PracticePanther - New Intake - Coalition Legal Client Intake

Coalition Legal Client Intake Form

Nota: PERSONAS INDOCUMENTADAS NO SON ELEGIBLES PARA NUESTROS SERVICIOS. Favor de no llenar esta solicitud. Sin embargo, si usted ha comenzado alguna etapa del proceso de inmigración, puede ser elegible para nuestros servicios. Por favor, complete la solicitud y nos pondremos en contacto con usted para los siguientes pasos. Si necesita asistencia para completar la solicitud favor de llamar al (847) 244-4900.

Primer Nombre *

Segundo Nombre o Inicial

Apellido Paterno *

Otros nombres que ha utilizado

Su dirección actual *

Su dirección línea 2

Ciudad *

Estado/Provincia *

Código postal *

Número de teléfono *

Su correo electrónico *

Contacto adicional

Número de teléfono del contacto adicional

Correo electrónico del contacto adicional

¿Qué servicio está buscando? (Marca todas las que correspondan). *

Sellado de Antecedentes Penales
Reinstalación de Licencia de Conducir o Profesional
Exención para Trabajadores de la Salud

Su género *

Masculino
Femenino
No binarias

Su fecha de nacimiento *

¿Nacío en los Estados Unidos? *

Si
No

¿Si nació en los Estados Unidos, en qué estado nació? *

¿Cuál es su ciudad de nacimiento? *

¿Si no nació en los Estados Unidos, cuál es su situación? *

Ciudadano por naturalización en los Estados Unidos
Residente permanente legal/Tarjeta verde
Indocumentado

¿Está usted empleado actualmente? *

Sí tiempo completo
Sí tiempo parial
No

Nombre de su empleador

Ciudad, Estado, Zona postal de su empleador

Número de teléfono de su empleador

¿Cuántas horas por semana trabaja en promedio? *

¿Cuál es su salario promedio por hora antes de impuestos? *

Si no está empleado, ¿cuál es su fuente de gastos de subsistencia?

¿Le gustaría ser referido a los recursos adicionales para explorar las opciones de empleo? *

Sí - Lake County Job Center
Sí - Community Works / empleos de energía alternativa
No - No estoy interesado/a en obtener asistencia laboral.

Number of Dependents Under 18 in your household that you support *

Número de dependientes menores de 18 años en su hogar que usted mantiene *

¿Elegibilidad para la exención de tasas? *

Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) (NO seguro social)
Asistencia para Personas de Edad Avanzada, Ciegos, o Discapacitados (AABD)
Asistencia para Personas de Edad Avanzada, Ciegos, o Discapacitados (AABD)
Asistencia estatal a la infancia y la familia
Programa de Asistencia para Nutrición Suplementaria (SNAP)
Asistencia General (GA)
Asistencia de Transición
Ninguna de las anteriores

¿Quién lo refirió a la Coalición Legal? *

Por favor, comparte más detalles sobre cómo nos encontraste. ¿Qué individuo, plataforma de redes sociales, evento, organización, etc.? *

Cuéntanos información sobre usted que nos ayudara a asistirle

Cuéntanos sobre sus antecedentes penales:

¿Alguna vez ha sido arrestado en el condado de Lake? *

Si
No

¿Alguna vez ha sido arrestado en el condado de Cook? *

Si
No

¿Alguna vez ha sido arrestado en un condado en Illinois además de Cook o Lake?

Si
No

¿Si su respuesta fue sí, en qué condado/s de Illinois fue arrestado?

¿Hubo algún arresto por posesión o venta de cannabis? *

Si
No

La Corte de Expurgación querrá saber que usted se ha rehabilitado y está usando este proceso para ayudarle a seguir adelante. ¿Cuál es su meta para buscar ayuda legal con sus antecedentes penales? *

Encontrar empleo o mejor empleo
Encontrar vivienda o mejor vivienda
Motivación personal para limpiar antecedentes personales
Entrar en un programa educativo o de entrenamiento
Asistir con estado migratorio
Otra cosa

Favor de agregar aquí cualquier información adicional que nos ayudaría entender su situación:

Terminos y Condiciones de Servicio:

Entiendo y estoy de acuerdo en que las personas que me asesoran pueden incluir abogados del personal, abogados voluntarios y estudiantes de derecho. También entiendo y estoy de acuerdo en que el asesoramiento y la redacción de instrumentos jurídicos puede ser realizado por un paralegal, un estudiante, una Regla 711 supervisado, o un graduado de la facultad de derecho. En todos los casos, sin embargo, el manejo de mis antecedentes penales será supervisado por un abogado del personal. *

Entiendo que, si un caso es elegible bajo la ley de Illinois, la decisión final sobre si conceder mi petición es hecha por un juez asignado al asunto, quién puede negar cualquier petición por razones discreciones. *

Entiendo que la Coalición Legal recopila y mantiene información demográfica y de antecedentes penales por tres propósitos 1) para representación ante el Tribunal de Expurgación durante las audiencias, 2) con fines de abogar, políticas e investigación, y 3) para los financiadores. Los datos se comunican siempre de forma agregada y no específicamente a ningún individuo. Los archivos se mantienen electrónicamente en la Coalición Legal. Entiendo que la información identificable sobre mí o mis antecedentes penales se mantendrá estrictamente confidencial y solo está disponible para el personal de la Coalición Legal o voluntarios. *

He leído la información anterior y entiendo y acepto los términos y condiciones de los servicios legales proporcionados por Coalition Legal. Doy permiso a Coalición Legal para usar fotografías y videos míos (menos cualquier información de identificación personal) en cualquier material de publicación sin ninguna compensación. *

Acepto que esta casilla marcada constituye mi firma y acuerdo en que la información en esta aplicación es cierta y correcta y mi aceptación de los términos y condiciones anterior. *

Al marcar esta caja, acepto recibir mensajes de texto/llamada telefónicas de Coalition Legal abogados y personal con respecto a mi representación y mi experiencia trabajando con Coalition Legal. *

Fecha de hoy *

Mi firma (nombre) *